Net als voor maatschappelijke ondersteuning op grond van de Wmo 2015, zijn gemeenten ook voor de levering van jeugdhulp verplicht reële tarieven te betalen.¹ Dat volgt uit artikel 2.12 van de Jeugdwet. Om deze verplichting van gemeenten nader in te vullen, heeft minister De Jonge van VWS enige tijd geleden aangekondigd een AMvB reële prijs Jeugdwet in het leven te roepen, zoals die ook voor de Wmo 2015 bestaat.² Eerder is de verwachting uitgesproken dat deze nieuwe AMvB deze week – op 1 april 2021 – in werking zou treden. Het ziet er inmiddels naar uit dat die termijn niet wordt gehaald.

In de AMvB reële prijs Jeugdwet zullen onder meer de kostprijselementen worden opgenomen op basis waarvan de reële prijs voor jeugdhulp ten minste moet zijn opgebouwd, te weten:

• de kosten van beroepskrachten;
• reële overheadskosten, uitgesplitst in personele en materiële overheadkosten;
• kosten voor niet-productieve uren van de beroepskrachten als gevolg van verlof, ziekte, scholing en werkoverleg;
• reis- en opleidingskosten;
• indexatie van de reële prijs voor het leveren van een dienst; en
• overige kosten als gevolg van door de gemeente gestelde verplichtingen voor aanbieders, waaronder rapportageverplichtingen en administratieve verplichtingen en specifieke kostprijselementen die sectorafhankelijk zijn, zoals de normatieve huisvestingscomponent voor de gesloten jeugdhulp.

Op het eerste oog lijken de verschillen tussen de AMvB reële prijs Wmo 2015 en de AMvB reële prijs Jeugdwet gering,³ maar doordat jeugdhulp een wezenlijk ander speelveld kent, zullen gemeenten en jeugdregio’s bij de inkoop van jeugdhulp voor het jaar 2022 (en verder) wederom voor grote uitdagingen staan. Deze uitdagingen worden nog groter door de sterke druk op de gemeentelijke budgetten en de financiële tekorten voor jeugdhulp. Gemeenten zullen dus (wederom) kritisch kijken naar de hoogte van de tarieven die voor jeugdhulp met aanbieders worden overeengekomen

In dit eerste artikel van ons drieluik over de AMvB reële prijs Jeugdwet nemen wij de inhoud van de AMvB onder de loep. Daarnaast duiden wij het verschil in speelveld aan de hand van de specifieke karakteristieken van de Jeugdwet. Wij sluiten af met een praktische tip: het vroegtijdig bepalen van de gewenste kwaliteit, als belangrijke basis (in combinatie met de uitvraag van kostprijselementen) om een reële prijs te bepalen.

De AMvB reële prijs Wmo 2015

Ruim drie jaar geleden (op 1 juni 2017) is de AMvB reële prijs Wmo 2015 in werking getreden. Aanleiding voor deze AMvB was de onwenselijke race to the bottom, een steeds verdergaande daling van de gemiddelde vergoedingen die destijds tussen gemeenten en aanbieders voor huishoudelijke verzorging of hulp werden overeengekomen. Om te voorkomen dat de kwaliteit en continuïteit van de dienstverlening in gevaar kwam zijn bij AMvB nadere regels gesteld aan het vaststellen van een reële prijs voor Wmo-voorzieningen. Eén van die regels is de verplichting voor gemeenten om de reële prijs voor een Wmo-voorziening ten minste te baseren op de kostprijselementen, zoals opgenomen in de AMvB.

De AMvB reële prijs Wmo 2015 is onlangs positief geëvalueerd. Uit de door Berenschot (in opdracht van VWS) uitgevoerde evaluatie blijkt dat de uitvoeringspraktijk voor maatschappelijke ondersteuning in de afgelopen jaren door toedoen van de AMvB positief is veranderd en dat de AMvB tot meer overleg tussen gemeenten en aanbieders bij het vaststellen van tarieven heeft geleid.⁴ Daarnaast kwam uit de evaluatie naar voren dat het werken aan het vertrouwen in elkaars motieven en onderbouwing een belangrijk verbeterpunt voor gemeenten en aanbieders is.

Gelet op deze positieve evaluatie is het niet verwonderlijk dat de kostprijselementen zoals die zullen worden opgenomen in de AMvB reële prijs Jeugdwet, grotendeels zijn gebaseerd op de kostprijselementen uit de AMvB reële prijs Wmo 2015.

De AMvB reële prijs Jeugdwet

Omdat er in de praktijk (ook) veel discussie is over de door gemeenten vastgestelde tarieven voor jeugdhulp, heeft de wetgever eind 2019 besloten de kostprijselementen voor een reëel tarief eveneens in een AMvB vast te leggen.⁵ Deze landelijke vastlegging van de kostprijselementen moet zorgen voor meer houvast bij het vaststellen van reële tarieven voor jeugdhulp en eveneens leiden tot betere gesprekken tussen gemeenten en aanbieders.⁶

Het vastleggen van de kostprijselementen voor jeugdhulp in een AMvB vinden wij op zichzelf een goede ontwikkeling. Het helpt immers om duidelijke spelregels af te spreken en breed gedragen normen te hanteren waar dat kan.⁷ Toch zullen met (nadere) regels en normen niet alle problemen kunnen worden opgelost. De tarieven moeten immers ook zijn afgestemd op de lokale context en de inhoud en kwaliteit van de te leveren zorg.

Bovendien is de hoogte van het tarief slechts één facet van een groter samenspel van factoren dat van invloed is op de totale kosten van jeugdhulp. Naast de prijs (P) is daarvoor immers ook de hoeveelheid te leveren zorg (Q) bepalend. Naar onze mening moet dan ook worden voorkomen dat de focus van gemeenten alleen op de (hoogte van de) tarieven komt te liggen. Naast het uitvoeren van een kostprijsonderzoek en de gesprekken met aanbieders over een passend tarief, zijn er ook andere mogelijkheden om te sturen op de kosten van jeugdhulp. De focus verschuift dan naar een gesprek met aanbieders over een passende en doelmatige toepassing van jeugdhulp. Dat is een wezenlijk andere insteek, die ervoor kan zorgen dat een win-win situatie wordt gecreëerd: gemeenten houden zo hun kosten beheersbaar en aanbieders zijn ervan verzekerd dat zij een eerlijke prijs krijgen voor hun diensten.

Voor zowel het vaststellen van reële tarieven als voor het verkennen van andere mogelijkheden om de kosten van jeugdhulp te verlagen is het noodzakelijk te weten hoe het speelveld van de Jeugdwet in elkaar zit en wat de specifieke karakteristieken van de Jeugdwet zijn.

Speelveld en karakteristieken Jeugdwet

Gemeenten doen er goed aan zich te realiseren dat de zorg die op basis van de Jeugdwet door aanbieders wordt geleverd, wezenlijk verschilt van de te leveren zorg op basis van de Wmo 2015.⁸ Dit verschil kan worden aangeduid aan de hand van de volgende specifieke karakteristieken van de Jeugdwet, die van directe invloed zijn op het bepalen van het reële tarief voor jeugdhulp:

Onvoorspelbare zorg

De te leveren zorg onder de Jeugdwet is vaak onvoorspelbaar, hetgeen effect heeft op de uitgangspunten waarmee gerekend wordt bij resultaatgerichte bekostiging. De begeleiding en behandeling is veelal ad hoc en niet op vaste momenten. Daarnaast is de zorg minder goed te voorspellen omdat jeugdigen vaak geen chronische aandoening hebben. Het onvoorspelbare karakter maakt dat het aantal uren te leveren zorg moeilijker vooraf kan worden ingeschat c.q. te normeren valt.⁹ Daarnaast wordt jeugdhulp vaak op- en dan weer afgeschaald. Ook dat maakt de inzet van zorg onvoorspelbaar.

Beschikbaarheid versus gebruik

Binnen de jeugdhulp heeft bijvoorbeeld acute GGZ/crisiszorg een belangrijke beschikbaarheidsfunctie. Deze specialistische vorm van jeugdhulp komt relatief weinig voor, maar moet wel te allen tijde binnen een jeugdregio beschikbaar zijn. Gemeenten kunnen dergelijke specialistische vormen van jeugdhulp vergoeden op basis van beschikbaarheid (óók vergoeding van lege bedden) of op basis van gebruik (enkel vergoeding van bezette bedden). Kiest een gemeente voor een vergoeding op basis van gebruik, dan kunnen aanbieders geen factuur sturen als van de betreffende jeugdhulp geen gebruik wordt gemaakt (lege bedden). Om te voorkomen dat deze specialistische beschikbaarheidsfuncties uit het aanbod wegvallen, moeten gemeenten de kosten voor lege bedden bij een vergoeding op basis van gebruik verdisconteren in het tarief. Hier moeten gemeenten bij hun keuze voor een vergoedingsvorm en het vaststellen van het tarief dus rekening mee houden. Dit principe geldt ook voor lege bedden bij intramurale vormen van jeugdhulp, als gevolg van jeugdigen die in het weekend niet in een instelling verblijven maar naar huis gaan.

Onderscheid behandeling en begeleiding

Een tarief voor jeugdhulp bestaat zowel uit een aantal uren voor behandeling als uit een aantal uren voor begeleiding. In de praktijk zijn deze twee vormen van ondersteuning echter lastig te onderscheiden. Beide vormen worden immers veelal door dezelfde professional geboden. Dit maakt dat het in de tariefopbouw lastig te normeren is (welk uitgangspunt voor uren begeleiding en uren behandeling hanteer je?).

Transformatiedoelen

Gemeenten staan voor een grote inhoudelijke opgave om de transformatiedoelen zoals opgenomen in de Jeugdwet vorm te geven. Denk aan het bieden van integrale hulp, de focus op preventie en de- medicaliseren en ontzorgen. Door deze opgaven wordt van aanbieders vaak meer verwacht danenkel het leveren van cliëntgebonden jeugdhulp. Denk aan: het afbouwen van de hulp, het in gesprek gaan met ketenpartners (bijvoorbeeld scholen) en het meedenken over andere (transformatie)opgaven waar gemeenten voor staan. Voor deze (extra) taken zullen aanbieders ook moeten worden vergoed.

Marges en innovatie

Een belangrijk aandachtspunt is tot slot welk deel van het tarief voor jeugdhulp mag worden gereserveerd voor marges en innovatie. Wat vinden gemeenten – en wij als samenleving – acceptabel? De opvattingen hierover lopen uiteen, maar in de praktijk is een marge van 2 tot 5% gangbaar. Uit onderzoek van bijvoorbeeld Follow the Money en het Brabants Dagblad blijkt dat er nog steeds jeugdhulpaanbieders zijn die marges behalen van 10% of meer.¹⁰ Hoewel er gewerktwordt aan wetgeving om voorwaarden aan winstuitkeringen door zorgaanbieders te stellen, moeten gemeenten volgens de staatssecretaris ook zelf aan de slag om maatregelen tegen hoge winsten te nemen.¹¹

Als we het speelveld van de Jeugdwet aan de hand van bovenstaande karakteristieken vergelijken met dat van de Wmo 2015, dan geldt dat zorg onder de Wmo 2015 over het algemeen beter te voorspellen is en dat minder sprake is van een ‘systeemfunctie’.¹² Ook zijn de transformatiedoelen onder de Wmo 2015 minder complex en afhankelijk van minder factoren. Dit wil overigens niet zeggen dat bovenstaande karakteristieken per definitie niet voor zorg onder de Wmo 2015 gelden, maar wel dat beide speelvelden over het geheel genomen van elkaar verschillen.

De dynamiek in het speelveld van de Jeugdwet en de bovenstaande specifieke karakteristieken maken dat het vaststellen van een reëel tarief voor jeugdhulp aan de hand van de nieuwe AMvB uitdagingen met zich brengt en zal leiden tot andere vragen en discussies met aanbieders dan op grond van de (AMvB) Wmo 2015.

Tegelijkertijd biedt de AMvB reële prijs Jeugdwet ook een kans voor gemeenten om aan de hand van de kostprijselementen het transparante gesprek met aanbieders aan te gaan en over de bovenstaande punten van gedachten te wisselen. In de voorbereiding op dit gesprek kunnen gemeenten en jeugdregio’s zichzelf bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaan we om met de onvoorspelbaarheid van de zorg? En hoe komen we binnen die context tot bruikbare normen?
• Hoe vergoeden we specialistische vormen van jeugdhulp? Zijn we bereid op basis van beschikbaarheid te vergoeden of enkel op basis van gebruik? En in geval van dat laatste, welke consequenties heeft dat voor het (mogelijk) wegvallen van cruciale beschikbaarheidsfuncties?
• Hoe maken we onderscheid tussen behandeling en begeleiding?
• Hoe gaan we om met niet-cliëntgebonden tijd (bijvoorbeeld voor het bijdragen aan de transformatiedoelen) en welke norm hanteren we daarvoor?
• Wat is het uitgangspunt voor de percentages voor risicomarge en innovatie?

Voor de daadwerkelijke beantwoording van deze vragen doen gemeenten en jeugdregio’s er goed aan de kennis en denkkracht van aanbieders te benutten.

Praktische tip: vroegtijdig de gewenste kwaliteit bepalen

Om een reëel tarief vast te kunnen stellen is het tevens van belang dat gemeenten vroegtijdig (d.w.z. ruim voorafgaand aan de inkoop- of aanbestedingsprocedure) de gewenste kwaliteit van de uit te vragen jeugdhulp bepalen en daarover met aanbieders in gesprek gaan. Wat is goede jeugdhulp en wanneer is goed, goed genoeg? De keuzes die hiermee samenhangen, zoals de gewenste intensiteit (bij resultaatbekostiging: het aantal uren zorg) en functiemix (de mix van het personeel in de relevante cao-functieschalen), hebben immers directe invloed op de vaststelling van het tarief. Daarnaast kunnen heldere inhoudelijke keuzes over de gewenste kwaliteit ook bijdragen aan het voorkomen van onnodige zorg en aldus leiden tot een kostenbesparing.

Door al in een vroeg stadium over deze keuzes na te denken, wordt het mogelijk aan de hand van een gedegen en gekaderde uitvraag het gesprek met aanbieders te voeren en op basis daarvan een reëel tarief vast te stellen.

In het volgende deel van onze drieluik zetten wij uiteen hoe zo’n gesprek met aanbieders in de praktijk het beste kan worden vormgegeven. Wij sluiten onze drieluik af met een artikel over het daadwerkelijk vaststellen en onderbouwen van het tarief.

1. Deze verplichting geldt op grond van artikel 2.12 Jeugdwet ook voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. Voor het gemak spreken wij in dit artikel alleen over jeugdhulp.
2. Uit het wetsvoorstel ‘Maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’ versie 16 maart 2020 en de bijbehorende toelichting volgt dat de wetgever voornemens in de Jeugdwet een delegatiebepaling op te nemen, op grond waarvan bij AMvB nadere regels kunnen worden gesteld aan het vaststellen van een reële prijs voor jeugdhulp.
3. De kostprijselementen zoals die zullen worden opgenomen in de AMvB reële prijs Jeugdwet zijn grotendeels gebaseerd op de kostprijselementen uit de AMvB reële prijs Wmo 2015, maar wijken daarvan op twee onderdelen af: i) de reële overheadkosten zijn uitgesplitst in personele en materiële overheadkosten (zie sub b) en ii) onder ‘overige kosten’ (zie sub f) zijn normen opgenomen voor sectorafhankelijke kostprijselementen, zoals de normatieve huisvestigingscomponent (NHC) voor de gesloten jeugdhulp.
4. Zie Berenschot, ‘Eindrapport Evaluatie AMvB reële prijs Wmo 2015’ d.d. 14 mei 2020 en de daarbij horende Kamerbrief van minister de Jonge (VWS) d.d. 5 juni 2020 met kenmerk 1690988-205396- DMO.
5. Zie Kamerbrief ‘Perspectief voor de Jeugd’ van ministers de Jonge (VWS) en Dekker (Rechtsbescherming) d.d. 20 maart 2020, met kenmerk 1663105-203241-J, p. 3. In dit artikel heeft prof. dr. Jan Telgen overigens al uitgelegd uit hoe de ervaringen met de (procesinrichting van de) AMvB Wmo 2015 mogelijk kunnen helpen om de AMvB reële prijs Jeugdwet effectief te laten zijn.
6. Tot de landelijke vastlegging van de kostprijselementen zullen gemeenten die jeugdhulp inkopen het moeten doen met het wettelijke kader en de jurisprudentie, op grond waarvan gemeenten al rekening moeten met de (vergelijkbare) kostprijselementen zoals opgenomen in hun eigen verordeningen.
7. Denk aan de normatieve huisvestingscomponent (NHC) voor de gesloten jeugdhulp.
8. Overigens kunnen zorgproducten binnen de Jeugdwet of binnen de Wmo 2015 ook sterk van elkaar verschillen.
9. Met ‘normeren’ bedoelen we het uitgangspunt dat een gemeente neemt voor een bouwsteen in de tariefonderbouwing. Dit is met name relevant wanneer een prijs moet worden vastgesteld voor een vaste periode. Ter illustratie: als een gemeente een maandelijks tarief voor een intramuraal jeugdhulp product wil vaststellen, dan moet er een uitgangspunt worden bepaald voor het aantal uren behandeling en begeleiding dat jeugdigen in deze maand (gemiddeld) krijgen. Dergelijke uitgangspunten spelen een rol bij de berekening en vaststelling van het uiteindelijke tarief.
10. Zie het artikel “Gemeenten moeten zélf zorgwinsten beteugelen” van Follow The Money en het Brabants Dagblad naar zorgwinsten in de regio Tilburg d.d. 23 november 2020
11. Kamerbrief staatssecretaris Blokhuis d.d. 20 november 2020 (antwoorden op Kamervragen van het Kamerlid Westerveld (GL) over de artikelen van Follow the Money en het Brabants Dagblad waaruit blijkt dat miljoenen niet naar jeugdzorg gaan).
12. Uitzondering hierop zijn specialistische vormen van beschermd wonen.

Co-auteur: Jaap Meijer